Bu makalenin en son gözden geçirilme tarihi
Bu makalenin en son değiştirilme tarihi 16 Ağustos 2017.

"Normal" veya Referans Aralığı

Doktorunuz bir dizi test sonucu ve sayılar yazılı kağıdı size verirken  "Test sonuçlarınız  normal sınırlar dışında” demektedir. Kalbiniz gerçekten hasta olduğunuz korkusuyla hızlı hızlı atmaya başlar. Ancak “Normal sınırların dışında” ne demektir. Kaygılanma nedeni midir? Kısaca bu soruya “normal veya referans sınırlar dışındaki bir sonuç ileri araştırmaların gerekli olduğuna ilişkin bir uyarı işaretidir” şeklinde  yanıt verilir.

“Normal  sınırlar” teriminin yanıltıcı olduğu düşünüldüğünden bugünlerde pek fazla kullanılmamaktadır. Hastanın sonuçları o teste ilişkin sınır değerlerin dışındaysa sonucun otomatik olarak anormal olduğu anlamı taşımaz. Bu nedenle, bir sonraki sayfada açıklanan nedenlerden dolayı  bugünlerde “referans aralığı” veya “referans değerlerinin” daha uygun terimler olduğu düşünülür. Referans değerler giderek daha fazla kullanılmakta olup sıklıkla referans aralığıyla birbirlerinin yerine geçen terimlerdir. Basit olması açısından bu makalede referans aralığı terimini kullanmaktayız.

Tümü tıbbi veriler olan test sonuçları, bileşenlerin hepsi bir araya konduktan sonra anlaşılabilir.  En basit tıbbi  gösterge olan kalp hızınızı ele alın. Elinizin parmaklarını nabzınızın üstüne koyup bir dakika sayarak hemen şimdi istirahatteki kalp atım hızınızı anlayabilirsiniz. İnsanların çoğu “ortalama” kalp hızının  dakikada yaklaşık 70 atım olduğunu bilir. “Normal” kalp hızının ne olduğunu nasıl anlarsınız?  Zamanla milyonlarca kişinin nabız atım hızını temel alarak bu değeri biliriz.

Düzenli koşuyorsanız veya fizik kondisyonunuz iyiyse nabzınızın hatırı sayılır derecede yavaş attığını belki biliyorsunuzdur. O halde dakikada 55 atım da ‘’normal” olabilir. Bir yokuş çıktınız diyelim, kalbiniz artık dakikada 120 kez atmaktadır.  Bu atım hızı istirahatteki kalp için yüksek, bu cinsten aktiviteler sırasında “normal” olacaktır.

Kalp hızınız, başka bir tıbbi gözlem gibi belli bir bağlamda ele alınmalıdır. Uygun bir bağlam içinde ele alınmazsa her gözlem veya test sonucu anlam taşımayacaktır. Sizin için neyin normal olduğunu anlamak için doktorunuz sizinle aynı yaştaki kişiler için neyin normal olduğunu ve test veya gözlem yapıldığı  sırada veya hemen öncesinde neler yapmakta olduğunuzu bilmesi gerekir.

Herhangi bir klinik laboratuvar testinin yorumlanması, hastanın sonuçlarını testin “referans aralığıyla” karşılaştırırken bu önemli konsepti göz önünde bulundurması gerekir.

Accordion Title
Referans Aralıkları ve Ne Anlama Geldikleri
  • Referans aralığı nedir?

    Bazı testlere basitçe  “evet” veya “hayır” şeklinde yanıtlar verilir. Örn: “ Streptokoksik boğaz ağrısı için yapılan kültür pozitif mi çıktı? Test bir viral enfeksiyon olduğunu gösteren antikorlar saptadı mı?” 

    Ancak birçok test için sonuçların anlamı içeriklerine bağlıdır. Tipik bir laboratuvar raporu, sonuçlarınızdan sonra  referans aralığını da verecektir. Örneğin tiroid uyarıcı hormon  (TSH) testi sonucu  2.0 mIU/L . referans aralığı 0,5-5.0 mIU/L .  Bu rapor test sonuçlarının referans aralığı içine düştüğünü göstermektedir.

    Referans aralığı nasıl belirlenmiştir ? Kısacası, çok sayıda sağlıklı kişiyi test edip onlar için “normal” görüneni gözlemleyerek belirlenmiştir.

    Belli bir referans aralığını belirlemede ilk adım referans aralığının uygulanacağı grubu tanımlamaktır. Örneğin, 20 ila 30 yaş arasındaki sağlıklı kadınlar için referans aralığı belirlenir. Bu kategoriye uyan çok sayıda kişi spesifik bir laboratuvar analizi açısından test edilecektir. Sonuçların ortalaması alınacak (ortalamanın 2 standart sapma üstü veya altıyla birlikte) ve normal değerler aralığı tespit edilecektir.

    Referans popülasyonu açıkça tanımlanabildiği için “normal aralık” yerine “referans aralığı” tercih edilmektedir.  “Referans aralığı” terimi sonuçların en uygun bağlamda ele alınmakta olduğu anlamı taşır. Farklı toplumların test sonuçlarını incelediğinizde bir grup için “normal” olanın diğer biri için mutlaka normal olması gerekmediğini çabucak anlarsınız. Örneğin, gebelik, vücut kimyasını  birçok yönden  değiştirmekte olduğundan gebe kadınların kendilerine özgü referans değerleri seti  vardır.

  • Yaş ve Cinsiyetin Etkileri

    Uygulanan testler hastanın yaşı, cinsiyeti ve birçok başka faktörden etkilenebildiğinden herkes için geçerli olan tek bir referans aralığı yoktur. Yaşa bağlı olarak referans aralığında oluşan değişikliklere bazı örnekler:

    • Alkalen fosfataz kemikleri oluşturan hücrelerde bulunan bir enzim olduğundan vücut  içindeki  konsantrasyonu yeni kemik hücre üretimiyle orantılı olarak artmaktadır. Çocukta veya ergende yüksek bir alkalen fosfataz düzeyi yalnızca normal değil aynı zamanda arzulanan bir durumdur. Çocukta sağlıklı kemik büyümesi oluşmalıdır. Ancak erişkinde bulunan benzer düzeyler bir kemik erimesi (osteoporoz), metastatik kemik hastalığı (tümörlerle ilişkili fazladan kemik büyümesi) veya başka rahatsızlıkların belirtisidir. Çok sayıda kişinin test edilmesinden elde edilen deneyimler yaş grubuna göre farklı referans aralıklarının oluşmasına yol açmıştır.
    • Yaşlanma sürecinin bir bölümü olarak hemoglobin ve hematokrit (bir RBC-kırmızı kan hücresi ölçümü) azalmaktadır.

    Cinsiyete göre referans aralıklarında oluşan değişikliklere örnekler:

    • Kreatinin kas aktivitesinin doğal yan ürünü olarak üretilmekte ve böbrekleriniz yoluyla kan dolaşımından atılmaktadır. Kreatinin düzeyleri kişinin kas kitlesi ve böbrek fonksiyonundan etkilenecektir. Sıklıkla böbreklerinizin ne kadar iyi çalıştığının göstergesi olarak ölçülürler. Erkeklerde kas kitlesi kadınlardan daha fazla olduğundan erkekler için referans aralığı kadınlardan daha yüksektir.
    • Kreatin kinaz (CK) enzimi ve CK-MB denilen formlarından birinde de benzer bir durum söz konusudur. Kan dolaşımına zedelenmiş kaslardan CK, kalp kası hasarlandığında  CK-MB salınmaktadır.  O halde yüksek CK-MB düzeyi kalp kasının zedelendiğini gösterdiğinden bu enzim kalp krizi tanısı koymak için kullanılan belirteçlerden biridir. Daha büyük kas kitlesine sahip olan  erkeklerin CK düzeyleri daha yüksektir ve kalp krizini gösteren CK-MB düzeyleri erkeklerde kadınlara göre daha yüksek olabilir.  Bu test ilk kez kullanılmaya başladığında referans aralığı daha yüksek düzeylere göre belirlenmişti.  Kalp krizi açısından test edilen birçok yaşlı kadının (daha düşük kas kitlesine sahip olduklarından)  CK-MB düzeyleri hatırı sayılır derecede düşük olduğu için kalp krizini gösterdiğine inanılan eşik düzeyi aşamamışlar ve kalp krizi tanıları sıklıkla atlanmıştır.

    Bunlar  hem yaşa hem de cinsiyete göre düzenlenmiş referans aralıklarını içeren  testlere örnektir.

  • Test Sonuçlarını Etkileyen Diğer Faktörler

    Laboratuvarlar genellikle test sonuçlarınızı, uygun görüldüğü takdirde,  yaş ve cinsiyetinize  göre düzenlenmiş referans aralığıyla birlikte rapor edeceklerdir. Daha sonra almakta olabildiğiniz  ilaç tedavileri ve bitkisel ilaçları da içeren sağlık durumunuza ilişkin kişisel bilgilerinize dayanarak  doktorunuzun, sonuçları yorumlaması gerekecektir. Çok sayıda ilave faktör test sonuçlarınızı etkileyecektir. Bu faktörler arasında kafein, alkol ve C vitamini alımınız, beslenme durumunuz (vejetaryen veya hayvansal ürünlerle beslenme), stres veya kaygılar veya gebelik sayılabilir. Numune alındığında, ağır efor ve duruş şekliniz bile bazı sonuçları etkileyebilir. Örneğin, yatar durumdan dik duruma geçtiğinizde albumin ve kalsiyum düzeyleri yükselebilir.

    Meslek ve irtifanın (yükseklik) derecesi gibi faktörlerin de sonuçları etkilediği bilinmektedir. Düzenli egzersiz de bazı test değerlerini etkileyebilir. Özellikle kreatin fosfokinaz (CK), aspartat aminotransferaz (AST) ve laktat dehidrogenaz (LDH) düzeyleri yükselecektir. İlaveten aylar ve yıllar boyu uzak mesafe koşuları ve halter gibi zorlu egzersizlere katılan kişilerde testosteron, lüteinleştirici hormon (LH) ve trombosit düzeyleri yükselebilir.

     Tüm bu faktörler laboratuvar testlerini (ev testleri de dahil) uygular ve yorumlarken kan veya idrar numunelerinin standardize edilmiş koşullarda alınmasının önemini vurgulamaktadır. Test için hazırlık yaparken doktorunuzun yönlendirmelerine uymanız önemlidir (kanınızı aldırmak için sabah ilk olarak ve bir şey yemeden laboratuvara gelmek gibi).  Bu, numunenizin referans gruptaki diğer numunelerle mümkün olduğu kadar uyum içinde karşılaştırılmasını sağlar ve sizi referans grubunuzun parametreleri içinde tutar.

  • “Normalin” önemli olmadığı zamanlar

    Kolesterol analizi gibi bazı testler için referans aralığı için kaygılanmaktan ziyade, çoğu kişinin test sonucunun bazen “karar verme noktası” olarak adlandırılan eşik değerin altı veya üstünde olup olmadığından kaygılanması gerekir.  Örneğin, çalışmaların göstermiş olduğuna göre 200 mg/dL düzeyindeki bir  kolesterol eşik değeri kalp hastalığı riski için tıbbi girişimi  gerektirir. O halde bu sonucun istatistiksel açıdan “normal” sınırlar içinde olup olmadığı gerçekten önem taşımaz.

    “Normal “ aralığın uygun olmadığı başka testler de vardır. Bilinci kaybolmuş bir kişinin kanındaki ilaç miktarını ölçen doktor, test sonucunu referans aralığa göre değil, aksine ilacın saptanan düzeydeki olası etkilerine göre yorumlayacaktır.

    Ayrıca, referans aralığı içinde olsa bile kişinin test sonuçlarında klinik açıdan önemli dramatik değişiklikler de doktorun dikkatine sunulmalıdır.

  • Test sonucumun referans aralığı dışında olması ne anlam taşır?

    İlkin, sağlıklı olmanız gerçeğine rağmen bir test sonucunun, belirlenmiş referans aralığının dışına çıkmış olması için az sayıda neden mevcuttur:

    • İstatistiksel değişkenlik: Aynı numuneyle aynı testi birçok kez tekrarlarken bile olasılık yasalarına göre 20 testten birinde (veya % 5) belirlenmiş aralığın dışında bir sonuç elde edilecektir. Bazen test aynı numuneyle tekrarlandığı takdirde sonuç bu kez referans aralığın içinde olacaktır.
    • Biyolojik değişkenlik: Doktor aynı testi farklı zamanlarda birçok kez tekrarladığında sağlıklı olmanıza rağmen sonuçlarınızdan birinin referans aralığının dışında olma ihtimali vardır.  Biyolojik nedenlerden dolayı değerleriniz günden güne değişebilir. İşte bu nedenle doktor testinizi tekrarlamak isteyebilir ve daha önce aynı testle alınan sonuçlara bakabilir.
    • Bireysel değişkenlik: Referans aralıkları genellikle geniş bir toplum kesiminden sonuçları toplayıp verilere göre beklenen ortalama sonuç ve bu ortalamaya göre beklenen farklılıklar (standart sapma) göz önüne alınarak belirlenir. Sağlıklı olmalarına rağmen kendileri için normal olan test sonuçlarının her zaman toplum geneline göre beklenen sınırlar içinde olmadığı bireyler vardır.

    O halde laboratuvarın verdiği belirlenmiş referans aralığı dışındaki bir test sonucu hiç de önemli bir anlam taşımayabilir. Bu durum genellikle test sonucu referans aralığının ancak biraz üstünde veya altında olduğu olgularda görülür.

    Ancak, referans aralığı dışındaki bir sonuç bir soruna işaret edebildiği gibi ileri araştırmalar da gerektirebilir. Doktorunuz, referans aralığı dışındaki bir sonucun sizin için önemli olup olmadığını belirleme amacıyla test sonuçlarınızı tıbbi öykü, fizik muayene ve ilişkili başka faktörler bağlamında değerlendirecektir. Belki de ölçülmekte olan madde analit daha önce belirtilen nedenlerden birine bağlı olarak o gün yükselmiş olabilir.  Belki de numuneye ilişkin bir şeyler ters gitmiştir (kan numunesi soğutucuya konmamış, serum kırmızı kan hücrelerinden ayrıştırılmamış veya ısıya maruz bırakılmış). Daha önce aynı testi yaptırmışsanız, doktorunuz normalinizin ne olduğu hakkında daha iyi bir fikir edinmek için  en son test sonucunu önceki sonuçlarla karşılaştırabilir.

    Laboratuvarlar genellikle uygun olduğunda yaş ve cinsiyete göre bulguları rapor edecekler, diyet, aktivite düzeyiniz ve almakta olduğunuz ilaçlar gibi faktörlere dayanarak sonuçların yorumlanmasını doktorunuza bırakacaklardır. Referans aralığınızın dışında bir sonuç elde edilmişse, doktorunuza bunun ne anlama geldiğini ve daha sonra ne gibi önlemlerin alınması gerektiğini sorun.

    Testinizi etkileyebildiğini bildiğiniz  herhangi bir özel koşulu doktorunuza bildirin. Doktorunuzun her olası durumu düşündüğünü varsaymayın.

  • Bu internet sitesine niçin testlerin referans aralıkları dahil edilmemiştir ?

    Referans aralıkları hakkındaki tüm bu konuşulanlara göre bu internet sitesinde testler tanımlanırken referans aralıklarının verilmediğini farkına varabilirsiniz. İşte birkaç neden:

    1. Genellikle, referans aralıkları test sonuçlarını veren laboratuvara özgüdür. Analiz edilen birçok bileşen için farklı laboratuvarlar farklı donanımlar ve test yöntemleri kullanmaktadır. Bu tespit, her laboratuvarın kendi donanım ve yöntemlerine ilişkin verilere göre özgün referans aralıklarını belirlemeleri gerektiği anlamı taşır. Laboratuvar, rapor kağıdında  test sonucunuzu referans aralığıyla birlikte sunmalıdır. Sonuçta, standart referans değer diye bir şey yoktur. Her testin, birçok kitap ve başka internet sitesinde bulunabilen bir kuramsal referans aralığı mevcut olmasına karşın sizin için pek tanısal anlamı yoktur. Sizin ve doktorunuz  için  testi uygulayan laboratuvarın sağladığı referans aralığı geçerli olmalıdır.
    2. Referans aralıkları erişkinlerde, çocuklarda ve ergenlerde farklı olabilir.  Bunun nedeni bebeklikten ergenliğe kadar çocuk vücudunun birçok değişiklik ve büyüme döngüsünden geçmesidir.  Kimyasal maddeler ve hormonlar v.s. gibi laboratuvarda test edilen birkaç analit  çocuk farklı büyüme evrelerinden geçtikçe  büyük ölçüde değişmektedir. Çocuğunuzdan  alınan numunenin  test edildiği laboratuvar çocuk gelişiminin farklı evreleri için referans değerleri belirlemiştir. Çocuklar için teorik referans aralıkları  mevcut olmasına rağmen,  çok sayıda oldukları ve  kolayca yorumlanamadıkları için  bu siteye alınmamışlardır. Çocuğunuzun laboratuvar test sonuçlarına ilişkin en iyi bilgi kaynağı çocuğunuzun doktorudur.
    3. Kolesterol, glukoz ve prostat spesifik antijen gibi analiz edilen birkaç başka madde  için laboratuvar test yöntemleri ve rapor formatlarını standardize etme amacıyla  büyük çabalar sarf edilmiştir. Sonuçta referans aralıklarından farklı bir dizi eşik değer seti oluşturulmuştur.  Bu değerler istatistiksel açıdan “normal” aralıktan çok klinik karar noktalarını yansıtırlar. Yayınlanmış hedef değerleri, bu testlerin birkaçını tartışırken ele aldık.
    4. Sizi bilgilendirmek istemekle birlikte doktorunuzla iletişimin yerine geçmeye kalkışmamaktayız. Testin ne olduğunu anlamanızı istiyoruz.  Ancak test sonuçlarınızı etkileyen faktörlerin hepsinden haberdar olmadığımız için daha fazla bilgi sahibi olmadan sonuçlarınızı yorumlayamayız. Sonuçlarınız hakkında daha fazla açıklama istiyorsanız doktorunuzla konuşmalısınız. Referans aralığının doktor için yalnızca bir kılavuz olduğunu anımsayınız. Doktorunuz hastalığınızın öyküsü ve o anki belirtileriniz bağlamında sonucu yorumlayacaktır. Hiçbir internet sitesi henüz size bu yorumu yapamaz.
  • Sık Karşılaşılan Yanlış İnanışlar

    Test sonuçları ve referans aralıkları hakkında başlıca iki yanlış anlama mevcuttur.

    Yanlış inanış: " Anormal test sonucu gerçek bir sorunun işaretidir.”

    Gerçek : Referans aralığının dışındaki bir test sonucu bir soruna işaret edebilir veya etmeyebilir. Tek kesin göstergesi doktorunuzun bu konuda daha fazla araştırma yapması gerekliliğidir. Değeriniz anormal olduğu halde hiçbir rahatsızlığınız olmayabilirse de doktorunuz nedenini belirlemeye çalışacaktır.

    Sonucunuzun  istatistiksel referans aralığının dışında değerlere sahip  yine sağlıklı kişilerin oluşturduğu % 5’inin sonuçları arasında olması mümkündür. Ayrıca, testin anormal sonuç vermesine neden olan ve önemli bir sorunu göstermeyen birçok bulgu da söz konusudur. Yüksek kan şekeri diyabet hastalığından çok beslenmeyle ilişkili olabilir. Testten önce aç kalmadığınız için lipit sonucunuz yüksek çıkabilir. Yüksek karaciğer enzimleri siroz belirtisinden çok yakın zamanda bol miktarda içki içmenin geçici bir sonucu olabilir. Piyasaya sürekli olarak laboratuvarların değerlendirme kapasitesini aşabilen ve test sonuçlarını etkileyebilen yeni ilaçlar çıkmaktadır. Bu ilaçlardan birçoğunun belli bazı laboratuvar testlerini etkileyerek yalancı yüksek veya düşük değerlerin oluşmasına yol açmaları seyrek görülen bir durum değildir.

    Doktorunuz en büyük olasılıkla,  testi yeniden yapmak isteyecektir. Özellikle referans aralığın sınırlarında olan bazı anormal sonuçlar kendiliğinden kaybolabilir. Doktorunuz yukarıda olduğu gibi anormal bir sonucu açıklamaya çalışacaktır. Doktorunuzu aslında sonucun referans aralığından ne kadar uzakta olduğu ilgilendirecektir.

    Bu araştırmalar bir soruna işaret ediyorsa doktorunuz sorunu ele alacaktır. Ancak tek bir testle yanıtlanabilen çok az sayıda tıbbi sorun mevcuttur.

    Yanlış inanış: " Test sonuçlarımın hepsi normalse, kaygılanacak bir şeyim yok mu demektir ?”

    Gerçek: Kesinlikle iyiye işaret olmakla birlikte yalnızca bir dizi testten geçmiş olmak bir garanti vermez. Sağlıklı ve hastalıklı kişilerin sonuçları büyük ölçüde örtüşmekte olduğundan saptanamamış bir sorunun mevcut olma ihtimali vardır.  Bazı sağlıklı kişilerin sonuçları referans aralığının dışına taştığı gibi bazı hastalıklı bireylerin laboratuvar test sonuçları da referans alınan sınır değerler içindedir.

    Sağlıklı bir yaşam tarzını izlemeye çalışıyorsanız, bu sonuçlar iyiye işarettir, devam edin. İlaç ve alkol suistimali veya yetersiz beslenme gibi yüksek riskli davranışlarda  bulunuyorsanız yalnızca  “şimdiye kadar iyi idare ettiğiniz” ve henüz olası sonuçlarını görmediğiniz anlamı taşır. İyi bir test sonucu size sağlıksız yaşam tarzını sürdürmeniz anlamına gelmez. 

    Daha önceki sonuçlarınız anormal idiyse normal sonuçlar elbette iyi bir haberdir. Ancak doktorunuz halen durumunuzun aynı olduğundan emin olmak ve herhangi bir eğilimi belgelemek için birkaç ay sonra izlem testlerini isteyebilir.

Makalenin kaynakları

DİKKAT : Bu makale burada alıntılanan kaynaklarla birlikte Lab Tests Online Editöryal İnceleme Kurulunun  toplu deneyimlerine dayanmaktadır.  Bu makale belli aralıklarla Editörler Kurulu tarafından gözden geçirilmekte olup  inceleme sonucu güncelleştirilebilmektedir. Alıntı yapılan her yeni kaynak listeye eklenecek ve kullanılmış orijinal kaynaklardan ayırt edilecektir.

Kitaplar:

Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 20th ed. Henry JB, ed. New York: Saunders: 2001.

Laboratory Medicine: Test Selection and Interpretation. Howanitz JH and Howanitz PJ, eds. New York: Churchill Livingstone; 1991:6-8.

National Committee for Clinical Laboratory Standards. How to Define and Determine Reference Intervals in the Clinical Laboratory: Approved Guideline. 2nd ed. Wayne, PA: 2000.

Sacher RA, McPherson RA, Campos J. Widmann’s Clinical Interpretation of Laboratory Tests. 11th ed. Philadelphia: F.A. Davis Company; 2000:10-17.

The Science of Laboratory Diagnosis. Crocker J and Burnett D, eds. Oxford: Isis Medical Media; 1998: 391-4.

Tietz Textbook of Clinical Chemistry. Burtis CA and Ashwood ER, eds. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 1994: 454-464.

Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE, eds. St. Louis: Elsevier Saunders; 2006. Pp. 425-437.

Söyleşiler:

Roberta Reed, PhD, Mary Imogene Bassett Hosp., Cooperstown, NY, (by Eric Seaborg), 6/7/01

David Sundwall, MD, President of the American Clinical Laboratory Association, Washington, DC (by Eric Seaborg), 6/7/01

Pennell Painter, PhD, Professor of Pathology, Technical Director of the Dynacare Tennessee Medical Laboratories at the University of Tennessee Medical Center at Knoxville (by Jason Kahn)

Internet:

National Cholesterol Education Program website, available online through http://www.nhlbi.nih.gov

Cornell University Veterinary School website, available online through http://web.vet.cornell.edu