Lenfoma

Nedir?

Lenfoma, lenfositler denilen bir beyaz kan hücresi (WBC-lökosit) türünün kanseridir. Bu hücreler kan dolaşımı ve vücudun bağışıklık sisteminin bir bölümünü oluşturan lenfatik sistem içinde vücutta dolanır. Başlıcaları B-lenfosit ve T-lenfosit olmak üzere birkaç farklı lenfosit tipi mevcuttur.

T-lenfositlerin bağışıklık sisteminin denetleyicileri olduğu düşünülebilir. Bağışıklık yanıtını başlatırlar, ne kadar yüksek veya düşük boyutta olması gerektiğini kontrol ederler ve gerek olmadığında bağışıklık yanıtını kapatırlar. Ayrıca, birkaç farklı tipte yabancı saldırganı etkisizleştirirler. B-lenfositler antikorları oluştururlar. Kişi kızamık, kabakulak veya hepatit gibi hastalıklara karşı aşılandığında bu hücreler etkinleşmektedir. Doğal katil (NK-natural killer) hücreler bir tip lenfosit olup kandaki total lenfositlerin yaklaşık % 10-15’ini oluşturmaktadır. NK hücreleri kanser hücreleri veya virusler ile enfeksiyon kapmış anormal hücrelere saldırmakta ve onları “öldürmektedir''.

Bu hücrelerin herhangi biri veya kombinasyonu lenfomayı oluşturabilir. Lenfoma bir veya birden fazla lenf düğümünde bir veya birden fazla sayıda anormal hücrenin oluşumuyla başlar.  Bu hücreler kontrolsüz biçimde çoğalır, sayıları lenf düğümündeki normal hücrelerin sayısını aşar, lenf düğümünün büyümesine yol açar ve sonunda bir veya birden fazla başka lenf düğümüne giderler. Ayrıca, diğer lenf sistemiyle ilişkili organlar olan dalak, kemik iliği, bademcikler ve timüs gibi organlara veya organlardan yayılabilir.

Belirtiler

Lenfoma hastalarının koltuk altları, boyun ve/veya kasıklardaki lenf düğümlerinde ağrısız şişlikler belirebilir. Yorgunluk, ateş, gece terlemeleri , istenmeyen kilo kaybı, iştah kaybı, kaşıntılar, boyun ve yan ağrısı geçirebilir.  Lenf düğümü göğüste ise kişinin solunumunu olumsuz etkileyebilir. Karın içindeyse karında huzursuzluk hissi yaratabilir. Bu bulgular ve belirtiler sıklıkla hafif derecede olduğundan bazen lenfoma tanısı koymak zorlaşabilir. Bazı hastalarda hiçbir belirti olmamasına rağmen bazılarında düşük derecede ateş saptanabilir. Genellikle lenf düğümleri şişmiş olmasına rağmen lenf düğümü hasta veya doktor tarafından görülmeyebilir veya hissedilmeyebilir.

Lenfomanın tipleri

İki ana tipi vardır:

1-Hodgkin Lenfoma (HL, Hodgkin Hastalığı)- Reed-Sternberg hücreleri denilen büyük belirgin hücrelerle karakterizedir.                

2- Hodgkin dışı Lenfoma (Non-Hodgkin Lenfoma-NHL) 

Hodgkin Lenfoması (HL)
Hodgkin lenfoması en çok  iki yaş grubunda, yaklaşık 25-35 yaş arası ve 55 yaş üstü kişilerde yaygın olarak görülmektedir. 

Hodgkin lenfomasının nedenleri ve tiplerine ilişkin birçok farklı varsayım mevcuttur. Bazıları bir virüs gibi enfeksiyon etkeninin rol oynayabildiğini düşünmektedir. Başkaları hücre içindeki bir mutasyonun neden olduğunu düşünmektedir. Bu alanda etkin araştırmalar yapılmasına rağmen spesifik nedenler henüz tanımlanmamıştır. Benzer şekilde erkeklerin hastalığa karşı neden biraz daha yatkın olduğu açıkça anlaşılamamıştır.

HL anormal lenf düğümünün yapısı ve var olan hücrelerin tiplerine göre altbölümlere ayrılabilir. Lenf düğümlerinde küçük lenfositler, bağsı doku şeritleri (nedbeleşme), hücre tiplerinin karışımı veya lenfosit yokluğu başı çeker.

Hodgkin dışı lenfoma (NHL)
Hodgkindışı lenfoma  kadınlara göre erkeklerde biraz daha fazla görülmektedir. Bu lenfoma tipinin HIV/AIDS hastalarıyla bağışıklık sistemi baskılanmış olanlarda görülme sıklığı daha yüksektir.

Hodgkin dışı lenfomanın yaklaşık 30 farklı tipi mevcuttur. Yıllar içinde bilgilerimiz arttıkça farklı Hodgkin dışı lenfomaları tanımlamak için farklı sınıflandırma sistemleri kullanılmıştır. Hodgkin dışı lenfomada etkilenen hücrelere ilişkin yeni değerlendirme yöntemleri sınıflandırma sistemlerinde değişikliklere yol açmıştır.

Gözden geçirilmiş Avrupa-Amerika Lenfoması Sınıflandırması (The Revised European American Lymphoma Classification [REAL]) hücrenin sağlaması gereken fonksiyona bakmaktadır. Bazı lenfositler (B-lenfositler) antikor üretmekten, bazıları (T lenfositleri) ise hücreler arası etkileşimden sorumludur. En yeni sınıflandırma olan Dünya Sağlık Örgütü Sınıflandırması bu karakteristik özelliklerin tümünü hücre genetiği çalışmalarıyla kombine etmeye çalışmaktadır.

Uluslararası Lenfoma Çalışma Grubu tarafından 1990'larda REAL sınıflandırması ileri sürülmüş ve birçok doktor tarafından benimsenmiştir. O zamandan beri Dünya Sağlık Örgütünün sınıflandırması REAL sınıflandırması üzerinde genişlemiş ve birçokları tarafından güncel standart olarak kabul edilmiştir. Sınıflandırmalar tablosuna bkz..

Bazı Hodgkin dışı lenfoma tipleri
Çok fazla tipi olduğu, yıllar boyunca çeşitli sınıflandırma sistemleri geliştirilip değiştirilmiş olduğu için Hodgkin dışı lenfomaların sınıflandırması kafa karıştırıcı olabilir. Hodgkin dışı lenfomaların yaklaşık % 85’i olgun B- lenfositlerini, yaklaşık % 15’i T-lenfositlerini etkilemektedir.  

B-hücreli lenfomaların bazı daha sık görülen tipleri:

• Yaygın büyük B-hücreli lenfoma (DLBCL):  Hızlı büyüyen bir lenfoma tipi olup her yaşta herkesi etkileyebilmekle birlikte en çok yaşlı kişilerde oluşmaktadır. (Lenfomaların %33'ü)
•  Foliküler lenfomalar: Çok yavaş büyüyen lenfoma tipi olduğu düşünülür. (Lenfomaların %14'ü)
•  B-hücreli kronik lenfositik lösemi (CLL) ve küçük hücreli lenfositik lenfoma (SLL): aynı hücre tipini (küçük lenfositler) etkilediklerinden bunlar birbirleriyle ilişkili hastalıklardır. Ancak CLL esasen kemik iliğinde ve kan dolaşımında  bulunurken  SLL başlıca lenf düğümlerinde saptanmaktadır. Bu ikisi tüm lenfomaların yaklaşık % 24’ünü oluşturmaktadır.

Daha sık görülen T-hücre lenfomalarının bir bölümü aşağıdakileri içerir:

• Öncül T-lenfoblastik lenfoma (lösemi) : Lenfoma veya lösemi olarak kabul edilmesi kanda etkilenen hücrelerin bulunup bulunmamasına veya belirli bir yüzdede kemik iliği hücrelerinin anormal olup olmadığına göre değişmektedir. Lenfomaların yaklaşık % 1’i bu tiptendir.
• Olgun veya periferik T-hücresi lenfomaları: Tüm lenfomaların yaklaşık %4-5 ‘ini oluşturur. 
• Mikosis fungoides (Sezary sendromu): Derinin T-hücre lenfoması da denilir. Daha az görülen olağandışı bir formudur. Lenfomaların çoğu lenfoit dokuda veya iç organlarda başlamasına rağmen bu lenfoma deriden köken almaktadır.  Deri kanserleri grubunun bir bölümünü, melanom dışı deri kanserlerinin % 1’den azını oluşturmaktadır.

Evrelendirme

Birden fazla sayıda lenf düğümü tutulabildiği için hangi lenf düğümlerinin tutulduğu veya vücuttaki yerleşimlerini bulmak önemlidir. Bu sürece evrelendirme denmektedir. Aşağıdaki tablo bir sınıflandırma sistemi örneği göstermekte ve hastalığın ne kadar yaygın olduğunu tanımlamaktadır.

Lenfomaların evrelendirmesi

evre	TANIMI
I	Tek bir (örn: dalak ), bir çift (bademcikler) veya ilişkili bir lenfatik oluşumlar grubu (bademcikler ve adenoidler) tutulduğunda evre I oluşur.
II	Diyaframın (göğüs kafesinin altında solunumu kontrol eden kas)  tek tarafında iki veya daha fazla lenfatik alan tutulduğunda evre II oluşur. Örneğin bademcikler ve bir koltuk altı lenf düğümü.
III	Diyaframın her iki tarafında lenf düğümü tutulumu  örn: boyunda bir  lenf  düğümü ile karın içinde başka bir lenf düğümü evre III’ü oluşturur.
IV	Vücut içinde özellikle kemik iliği gibi önemli bölgelerde tutulum evre IV’ü oluşturur

Diğer bir evrelendirme sisteminde hastalık 3 evreye ayrılmıştır. Bu evrelendirme sisteminde lenf düğümünün yerleşimi ve hastalığın gidişatına(prognoz) ilişkin faktörler örneğin yaş, belirtiler ve belli bazı laboratuvar testleri kullanılır. Evre I kötü gidişat belirtileri olmaksızın bir veya iki alandaki lenf düğümlerini ilgilendirir. Evre II iki ayrı bölgedeki lenf düğümü tutulumu ve bir ölçüde kötü gidişat belirtileri gösterir. Evre III yaygın hastalık ve kötü gidişata ait önemli belirtileri gösterir.

Evrelendirme doktorun mevcut tedavi seçeneklerini belirlemesine olanak tanır. Örneğin, hasta Evre 1’de ve yalnızca tek bir lenf düğümü tutulmuşsa cerrahi yolla o düğümün çıkartılması tam iyileşmeye yol açabilmektedir. Diğer taraftan hasta Evre IV’de ise genellikle cerrahi çıkarım mümkün olmaz.

Klinik laboratuvarlarında en sık kullanılan evrelendirme testleri Tam Kan Sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri ve kemik iliği biyopsisidir.   

Laboratuvar testleri dışındaki tetkikler BT taramaları, MRG değerlendirmeleri ve radyografik tetkikleri içerir.

Testler

Testin hedefleri lenfomaya tanı koyup evrelendirmek, diğer hastalıklardan ayırt etmek, eşlik eden herhangi bir komplikasyonu tanımlamak ve izlemekten ibarettir. Açıkça lenfomayı belirten birkaç kan testi mevcuttur.

Hem HL hem de NHL için altın standart olan tanısal test lenf dokusunun bir Patoloji Uzmanı tarafından incelenmesidir. Genellikle biyopsi veya ince iğne aspirasyonu yoluyla hastalıklı lenf düğümünden numune alınıp mikroskop altında incelenir. Yararlı olabilecek diğer laboratuvar testleri:

Laboratuvar testleri

• Tam kan sayımı – Hodgkin dışı hastalıkları (örn: lösemi) ekarte etmek ve/ veya kemik iliğinde lenfoma varlığını göstermek üzere örneğin kansızlığın (anemi ) mevcut olup olmadığını, trombosit ve/veya beyaz kan hücrelerinin (WBC-lökosit) azalıp azalmadığını anlamak için bu test istenebilir.
• Kemik iliği biyopsisi ve incelemesi –kemik iliğinde var olan hücreleri değerlendirmek için istenir.
•  Kan yayma preparatı (Periferik Yayma) – kırmızı (RBC) ve beyaz kan hücreleri (WBC) ve trombositlerin kalitesini değerlendirmek için bu test istenebilir.
• İmmün fenotipleme hücre zarları üzerindeki yüzey belirteçlerinin varlığı veya yokluğunu test ederek ilişkin hücreleri tanımlayabilir. Bu belirteçlere farklılaşma kümeleri (CD-Clusters of Differentiation) denilip kendilerine verilen rakamlara göre sıralanmışlardır.  Hücreler üzerinde var olan CD’lerin listesini geliştirerek hücreleri sınıflandırmak mümkündür.  Akım sitometrisi ve immünohistokimyasal analizler gibi birkaç farklı yöntemle bu test yapılabilir
• Sitogenetik – kanser hücrelerinin çekirdeğindeki kromozomların değerlendirmesi olup kromozom parçalarının hareket edip etmediğini (translokasyon) belirler
• Moleküler genetik analiz  – genetik değişiklikler için kanser hücresi DNA’sını değerlendirme

Laboratuvar testleri dışındaki tetkikler
Esasen lenfomayı evrelendirmek ve izlemek için kullanılır

Örneğin:

• Fizik muayene
• Bilgisayarlı tomografi (BT) taramaları
• Pozitron emisyon tomografi (PET) taramaları
• Göğüs filmi
• Eksploratuvar Cerrahi (ara sıra gereklidir)
• Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)

Tedavi

Her lenfoma  kendine özgü olup bazıları diğerlerinden daha “saldırgandır.”  Doktor kanseri ayrıca belirgin “saldırganlığına” göre evrelendirecektir. Tedaviyi yönlendirmek için lenfomanın tip ve yerleşimiyle birlikte bu bilgiler kullanılmaktadır. Tedavinin nihai hedefi hastayı iyileştirmektir. Bu mümkün olmadığında lenfomayı mümkün olduğu kadar uzun süre remisyonda tutulması, seyrinin yavaşlatılması, bulguların geçirilmesi komplikasyonların en alt düzeye indirilmesi ve çözülmesi hedeflenir. Lenfoma, tek bir lenf düğümüyle sınırlı ve tam olarak çıkarılabiliyorsa cerrahi  en iyi tercihtir.

Lenfoma cerrahi ile tamamen alınamıyorsa kemoterapi ve ışın tedavisi birlikte kullanılır. Bazı olgular için yüksek dozda kemoterapi ardından kök hücre nakli yapılır. Hastanın gidişatı hastalığın derecesi ve evresine ve hastanın genel sağlık durumuna bağlıdır. Lenfomaları “iyileşmiş” veya geçici olarak düzelmiş olanlar bile yaşamlarınını geri kalan bölümünde izlenmelidir. Birçok hastada bir daha lenfoma hastalığı görülmeyecek, bazılarında ise hastalığın görülmesinden yıllar sonra tekrar edecektir .

Tablo

Aşağıdaki tablo eski bir sını flandırmaya ilaveten en sık kullanılan 2 sınıflandırmayı göstermektedir. Lenfomaların tanımlamalarında farklılıklar nedeniyle sistemler arasında bire bir karşılaştırmalar mevcut olmadığı gibi tek bir hastalık birçok adla bilinebilir.

Not : Bu sınıflandırmalar her zaman karşılaştırılabilir değildir.
NCI* (PRATİKTE KULLANILAN TERMİNOLOJİ) (ESKİ SINIFLANDIRMA )	REAL**	WHO*** SINIFLANDIRMASI
	B hücre dizini /NHL	Olgun B hücre lenfoması
Düşük evreli lenfoma  Küçük hücreli lenfositik lenfoma (plasmasitoid) Foliküler lenfoma (küçük parçalanmış hücre, büyük hücre, karma hücre) Yüksek evreli lenfoma  Yaygın lenfoma (küçük parçalanmış hücre, karma hücre) Yaygın immünoblastik lenfoma Burkitt Lenfoması Burkitt-lenfomasına benzer lenfoma               Lenfoblastik lenfoma	B-hücreli kronik lenfositik lösemi Lenfoplazmasitik lenfoma            Nodal ve ekstranodal marjinal B-hücreli lenfoma Foliküler Merkez, I, II ve  III evreli lenfoma Manto hücreli lenfoma	B hücreli CLL / SLL   Splenik marjinal kuşaklı  B-hücreli lenfoma Ekstranodal marjinal B hücreli lenfoma    Foliküler lenfoma Manto hücreli lenfoma Yaygın büyük B-hücreli lenfoma          Burkitt lenfoması
T ve NK Hücre Neoplazileri		T ve NK Hücre Neoplazileri
		Olgun T hücreli lenfoma
Küçük  lenfosit lenfoma Mikosis Fungoides Yaygın lenfoma (küçük parçalanmış, büyük, karma hücre)   Büyük hücreli immünoblastik lenfoma		Erişkin T hücreli lenfoma Mikosis Fungoides  Başka şekilde tanımlanmamış anaplastik büyük hücreli lenfoma   İmmünoblastik T hücreli lenfoma
		Langerhans hücreli histiyositoz Langerhans hücreli sarkom  İç içe girmiş dendritik hücreli sarkom/tümör Foliküler dendritik hücre sarkomu/tümör Başka şekilde tanımlanmamış dendritik hücreli sarkom
* NCI = National Cancer Institute (Ulusal Kanser Enstitüsü) ** REAL = Revised European American Lymphoma (Gözden geçirilmiş Avrupa-Amerika Lenfomaları) *** WHO = World Health Organization (Dünya Sağlık Örgütü)

İlgili Sayfalar

Bu internet sitesinde
Testler: Tam Kan Sayımı, Trombosit sayısı, WBC, Kemik iliği biyopsisi,  Kan yayma preparatı, Beta-2 Mikroglobülin

Başka bir internet sitesinde
The Lymphoma Information Network 
The Leukemia & Lymphoma Society 
MedlinePlus Medical Encyclopedia: Hodgkin’s Lymphoma 
MedlinePlus Medical Encyclopedia: Non-Hodgkin’s Lymphoma 
University of Medicine and Dentistry of New Jersey: Hemepath Tutorial Table of Contents 
American Cancer Society: Detailed Guide: Lymphoma, Non-Hodgkin's type 
American Cancer Society: Detailed Guide: Hodgkin Disease 

Makalenin kaynakları

DİKKAT : Bu makale burada alıntılanan kaynaklarla birlikte Lab Tests Online Editörler İnceleme Kurulunun  toplu deneyimlerine dayanmaktadır.  Bu makale belli aralıklarla Editörler Kurulu tarafından gözden geçirilmekte olup  inceleme sonucu güncelleştirilebilmektedir. Alıntı yapılan her yeni kaynak listeye eklenecek ve kullanılmış orijinal kaynaklardan ayırt edilecektir.

(© 2006). Detailed Guide: Hodgkin Disease. American Cancer Society [On-line information]. Available online at http://www.cancer.org/docroot/CRI/CRI_2_3x.asp?dt=84 through http://www.cancer.org.

(2006 April 20, Revised). Detailed Guide: Hodgkin Disease, What Are the Key Statistics About Hodgkin Disease? American Cancer Society [On-line information]. Available online through http://www.cancer.org.

(2006 May 30). Detailed Guide: Lymphoma, Non-Hodgkin's type, What Are the Key Statistics About Non-Hodgkin Lymphoma? American Cancer Society [On-line information]. Available online through http://www.cancer.org.

Matsui, W. (2006 May 3). Hodgkin’s lymphoma. Medline Plus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000580.htm.

Brose, M. (2004 August 3, Updated). Non-Hodgkin's lymphoma. Medline Plus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000581.htm.

Weissmann, D. (2006 May 18, Revised). Hemepath Tutorial Table of Contents. University of Medicine and Dentistry of New Jersey [On-line information]. Available online at http://pleiad.umdnj.edu/~dweiss/default.html through http://pleiad.umdnj.edu.

(© 2006). Normal and Non-Specifically Reactive Lymph Nodes. University of Medicine and Dentistry of New Jersey [On-line information]. Available online through http://pleiad.umdnj.edu.

(© 2006). Hodgkin Lymphoma (HL): An Overview. University of Medicine and Dentistry of New Jersey [On-line information]. Available online at http://pleiad.umdnj.edu/~dweiss/hd_intro/hd_intro.html through http://pleiad.umdnj.edu.

(© 2006). Introduction to Non-Hodgkin Lymphomas (NHLs). University of Medicine and Dentistry of New Jersey [On-line information]. Available online at http://pleiad.umdnj.edu/~dweiss/lymph_intro/lymph_intro.html through http://pleiad.umdnj.edu.

(© 2006). Classifying Non-Hodgkin’s Lymphomas. University of Medicine and Dentistry of New Jersey [On-line information]. Available online at http://pleiad.umdnj.edu/hemepath/classification/classification.html through http://pleiad.umdnj.edu.

(2003 February 1, Revised). Hodgkin’s Disease. Merck Manual Home Edition [On-line information]. Available online at http://www.merck.com/mmhe/sec14/ch177/ch177b.html through http://www.merck.com.

(2003 February 1, Revised). Non-Hodgkin’s Lymphomas. Merck Manual Home Edition [On-line information]. Available online at http://www.merck.com/mmhe/sec14/ch177/ch177c.html through http://www.merck.com.

(2003 February 1, Revised). Biology of the Immune System, Merck Manual Home Edition. Merk Manual Home Edition [On-line information]. Available online at http://www.merck.com/mmhe/sec16/ch183/ch183a.html#fg183_2 through http://www.merck.com.

Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 21st ed. McPherson, RA, Pincus, MR, eds. New York: Saunders, Elsevier: 2007.

Harrison's Principles of Internal Medicine, Kasper, et al, 16th Edition, McGraw Hill, 2005.