Diğer Adları
Verem
Bu makalenin en son gözden geçirilme tarihi
Bu makalenin en son değiştirilme tarihi 10 Temmuz 2017.

Nedir?

Tüberküloz  (Tbc) Mycobacterium tuberculosis 'in neden olduğu bir enfeksiyon hastalığıdır. Tüberküloz birçok organı etkileyebilmesine rağmen birincil olarak akciğerleri hedeflemektedir. Hava yoluyla solunumsal salgıların örneğin balgam veya öksürük, aksırık, gülme veya solumayla salınan damlacıkların insandan insana geçmesiyle bulaşır. M. tuberculosis bulaşmış kişilerin çoğu mikobakteriyi canlı ancak etkisiz durumda tutmayı, vücutlarındaki birkaç hücreyle sınırlandırmayı başarırlar. Bu gizli (latent) tüberküloz enfeksiyonu olguların çoğunda kişiyi hastalandırmaz veya enfeksiyonu bulaştırıcı hale getirmez ve çoğunlukla aktif tüberküloz formuna ilerlemez.

Ancak hastaların bir bölümü özellikle bağışıklık sistemleri yetersiz bazı kişilerde başlangıçtaki tüberküloz enfeksiyonu doğrudan aktif tüberküloza ilerleyebilir. Gizli tüberküloz enfeksiyonu olanların %10'u tedavi edilmezlerse mikobakteri daha sonra yeniden aktif hale gelecek, çoğalarak aktif ilerleyici tüberküloz hastalığına yol açacaktır.

Tüberküloz binlerce yıl önde gelen ölüm nedeni olmuştur. Antibiyotiklerin keşfinden önce bu hastalığa "ince hastalık" denilir ve bu hastalığa yakalananlar yaşamlarınını geri kalan bölümlerini sanatoryum denilen uzun süreli bakımevlerinde geçirirlerdi. Dünya Sağlık Örgütü (the World Health Organization [WHO])  dünya nüfusunun üçte birinini halen M Tuberculosis ile enfekte olduğunu, her saniye yeni bir kişiye hastalığın bulaştığını tahmin etmektedir. Dünya ölçeğinde tüberküloz halen önde gelen ölüm nedeni olup yılda yaklaşık 2 milyon kişinin ölümüne neden olmaktadır.

Hastalığa karşı en duyarlı olanlar tıbben yetersiz hizmet alanlar ile bağışıklık sistemlerini zayıflatan hastalıklara veya rahatsızlıklara sahip kişilerdir. Bu kişilere örnek olarak alkolikler, intravenöz ilaç kullanıcıları, HIV ve AIDS'i olanlar, kronik böbrek veya karaciğer hastalığı olanlar sayılabilir.  Sıklıkla yeni olgular çoğul ilaçlara dirençli olduklarından tedavi edilmeleri güçtür.

Hem HIV hem de M. tuberculosis ile enfekte hastalar en problemli hastalardır. Bu hastalarda aktif tüberküloz gelişmesinin ve bu hastalıktan ölme riskinin anlamlı derecede arttığı gösterilmiştir. İlaçlara  ''yaygın direnç gösteren tüberküloz'' (XDR (extensively drug resistant) TB) giderek artan bir kaygı nedenidir. Hatta bu olgular çoğul ilaç direncine göre tedaviye daha fazla dirençli ve tedavileri daha zordur. Yakın zamanda Dünya Sağlık Örgütü (WHO) bu olguları izoniyazit ve rifampine dirençli, florokinolon ilaç sınıfına dirençli ve enjekte edilebilir "ikinci basamak"  üç ilaçtan (amikasin, kanamisin veya kapreomisin) en azından birine dirençli olgular olarak tanımlamıştır. Halen oldukça nadir olmasına rağmen dünya tıp camiası XDR TB olgularını yakından izlemekte, yayılmasını sınırlama umuduyla önlemler almaktadır.

Belirtiler ve bulgular


Gizli (latent) tüberküloz enfeksiyonu herhangi bir belirtiye neden olmamaktadır. Bazıları yıllar boyu bilmeksizin gizil tüberküloz enfeksiyonuna sahip olabilir. Tüberkülin deri testi (PPD test) pozitif olan kişiye genellikle tüberküloz  tanısı konur.  

Aktif tüberküloz belirtileri vücudun hangi kısmının (kısımlarının) etkilendiğine bağlıdır. Klasik belirtiler akciğerleri (akciğer tüberkülozu) ilgilendirme eğilimindedir. Örneğin:

  • Kronik öksürük, bazen kanlı balgam
  • Ateş
  • Üşüme-titreme
  • Kilo kaybı
  • Güçsüzlük

Tüberküloz akciğerleri tutmamışsa (akciğer dışı) birkaç veya çok sayıda farkına varılabilir belirtiye neden olabilir::

  • Sırt ağrısı ve felç (omurga tüberkülozu )
  • Anemiye bağlı güçsüzlük (kemik iliği tüberkülozu )
  • Eklem ağrısı
  • Olasılıkla kısırlığa yol açan üreme ve boşaltım sistemiyle ilişkili ağrı
  • Karın ağrısı
  • Ateş ve nefes darlığı (kalp dış zarı (perikart) tüberkülozu veya kan dolaşımında çok sayıda tüberküloz odakları [miliyer tbc])
  • Akıl sağlığında bozulma, baş ağrısı ve koma (beyin ve/veya merkezi sinir sistemi tüberkülozu).

Bu belirtilerin tümü başka değişik rahatsızlıklarda da görülebilmektedir. Aktif tüberküloz tanısı vücut sıvıları veya dokularında Mycobacterium tuberculosis 'un tanımlanmasına dayanır.

Testler


Laboratuvar  Testleri

Gizli (latent) tüberküloz enfeksiyonu
Mycobacterium tuberculosis testi gizli tüberküloz enfeksiyonu için bir  tüberkülin deri testiyle (PPD) başlayabilir. Bu test genel bir tarama testi olarak kullanılmamakla birlikte hastalığa yakalanma riski yüksek kişilerle, yüksek riskli kişilerle yaşayan veya çalışan kişileri hedeflemektedir. Tüberküloz deri testi okula veya yeni bir işe başlamadan önce yapılan bir fizik muayenenin bir parçası olarak uygulanabilir. Hastanın derisi altına saflaştırılmış protein türevi (PPD) çözeltisi enjekte edilir. Bu test,  M. tuberculosis ile enfekte olmuş kimselerde bir aşırı duyarlılık deri reaksiyonunu (kırmızı renkli şişlik) tetikler. Reaksiyon bir sağlık çalışanı tarafından 48 veya 72. saatte değerlendirilir. Pozitif sonuçlar bir gizli enfeksiyonu gösterebilir ve ardından aktif hastalık belirtilerini araştırmak için göğüs filmi çekilmelidir.

QFT-G (QuantiFERON® - TB Altın Testi) testi tüberküloz deri testine alternatif veya bu test ardından gizli tüberküloz enfeksiyonuna tanı konmasına yardımcı olmak için kullanılabilen oldukça yeni bir kan testidir. Bu test  önceden yapılmış QFT-G, TBC deri testleri veya  BCG (Bacille Calmette-Guérin) aşısından etkilenmemektedir (bkz tedavi bölümü). Hastanın 48-72 saat içinde değerlendirme için geri gelmesi gerekmediği gibi yerel bir deri reaksiyonu da oluşmamaktadır. Ancak kan numunesinin 12 saat içinde toplanması ve işlenmesi gerekmektedir. Ayrıca çocuklarda ve bağışıklık sistemi baskılanmış kişilere ilişkin kısıtlı sayıda veri mevcuttur. Pozitif QFT-G testi pozitif tüberküloz deri testinde olduğu gibi izlenmelidir..

Aktif tüberküloz
Solunum yolu tüberkülozu tanısı koymak için farklı günlerde en büyük olasılıkla en fazla miktarda mikobakterinin bulunduğu sabahları ilk 3-5 balgam numunesi alınır. Akciğer dışı tüberkülozdan kuşkulanıldığında enfeksiyonun bulunması muhtemel vücut kısımlarına ait numuneler toplanılır. Birden fazla mide yıkama suyu /aspiratlar veya idrar numuneleri toplanabilir ve laboratuvara gönderilebilir. Bazen beyin-omurilik sıvısı (BOS), biyopsi ile alınmış doku veya başka vücut sıvıları da toplanır..

Aside dirençli bakterileri (ARB) tespit etmek için hastanın numunesi özel bir boyayla boyandıktan sonra mikroskop altında incelenerek  tüberküloz tanısı konur. M. tuberculosis akciğerlerde en sık görülen aside dirençli mikrop (basil) olduğundan pozitif ARB yayma preparatının tüberküloz enfeksiyonunu belirtmesi olasıdır. Ancak yayma preparatları farklı "aside dirençli'' türler arasında ayrım yapamamaktadır.

Bir genetik prob veya moleküler tüberküloz testi ilave bilgiler katabilir. Bakterilerin genetik bileşenlerini amplifiye eder/çoğaltır ve bakteri tanımını bir mikobakteri grubuna (en sık görüleni M. tuberculosis olmak üzere) kadar daraltır.  Numunelerin verildiği gün ARB yayma preparatları ve genetik testleri uygulamak mümkün olabilmesine rağmen pozitif ve negatif sonuçların hepsi ARB kültürleriyle doğrulanmalıdır.

ARB kültürleri normal solunum yolu bakterilerinden arındırılmış, mukusları sindirilmiş ve kültürde tanınma yetilerini arttırmak için konsantre edilmiş solunum yolu numunelerinde yapılmaktadır. Besleyici maddeler ve kuluçka dönemi (inkübasyon) yavaş çoğalan mikobakteriler için destekleyici bir ortam sağlamaktadır. Kültürlerin sonuçları kesindir. Doktorunuza hangi mikropların bulunduğu ve hangi ilaçların onları öldürme olasılığına sahip olduğuna ilişkin bilgiler sağlayabilirse de pozitif numunelerin elde edilmesi günler veya birkaç haftayı gerektirmektedir. Negatif sonuçların bildirimi için 6-8 haftalık kültür sürelerine gerek vardır.

İlaca Duyarlılığın Mikroskopik Gözlemi (Microscopic-Observation Drug-Susceptibility [MODS]) denilen yeni bir sıvı kültür yöntemi gelişmektedir. Bu yöntemle tüberküloz tanısı koymak yalnızca 7 gün almakta, aynı zamanda en iyi antibiyotik tedavisini saptamaktadır. Rutin kültüre göre mikobakterinin varlığını çok daha çabuk tanımlayabilmekte ve sağlık bakımını üstlenenlerin hastalığı erken evrede tanıması ve tedavi etmesine yardımcı olabilmektedir. Bulaşıcı  tüberkülozun yayılmasını kontrol altına almaya yardımcı olma potansiyeli taşımakla birlikte bu testin yararları ve kıstlamaları halen değerlendirilme evresindedir.

M. tuberculosis tanımlandıktan ve tedavi başladıktan sonra tedavinin etkinliğini takip için ARB yayma preparatları ve kültürler kullanılmaktadır

Görüntülemeler
Pozitif tüberküloz deri testlerinden sonra hastalığın takibi, mikobakterilerin çoğalma belirtilerini araştırmak, o kişinin aktif veya gizli tüberküloz enfeksiyonu olup olmadığını belirlemek için sıklıkla radyolojik yöntemler kullanılmaktadır. Tüberküloz enfeksiyonu röntgen filmlerinde akciğerler ve böbrekler gibi organlarda kaviteler (boşluklar) ve kireçlenmeler (kalsifikasyonlar) benzeri bir dizi karakteristik bulguya neden olabilmektedir. 

Tedavi


Korunma
Tüberküloz yayılmasının korunması esasen bu hastalığı başkalarına geçirmeden önce hastaların tanımlanması, izole edilmesi ve tedavi edilmesini içerir.

Tüberkülozun sık görüldüğü dünyanın değişik yörelerinde rutin olarak BCG (Bacille Calmette-Guérin) denilen bir aşı uygulanmaktadır. Ancak çalışmalar bu aşının her tüberküloz olgusunu önleyemeyeceğini göstermiştir. BCG aşısı tüberküloz deri testinin pozitif sonuç vermesine yol açtığından pozitif reaksiyon artık yakın zamanda geçirilmiş bir tüberküloz enfeksiyonunun göstergesi değildir.

Erken tanı
Erken tanı risk altında olanların tanımlanması ve gizli tüberküloz enfeksiyonu açısından belli aralıklarla test edilmesine bağlıdır. Erken tanı ayrıca aktif tüberkülozu tanımlama, tanı koyma ve aktif tüberküloza ilerleyen kişilerin tedavi edilmesine de dayanır.


Gizli tüberküloz
Gizli tüberküloz enfeksiyonunu tedavi etme kararı size ve doktorunuza bağlıdır. Takip testleri aktif tüberküloza ait herhangi bir kanıt içermezse ve doktorunuz aktif tüberküloz geliştirme riskinizin yüksek olmadığına karar verirse yalnızca düzenli aralıklarla sağlık durumunuzu  takip etmeye karar verebilir (gizli enfeksiyonların yaklaşık %90'ında hiçbir zaman aktif tüberküloz gelişmemektedir).

Doktorunuz aktif tüberküloz geliştirme riski altında olduğunuz düşüncesindeyse, izoniyazit denilen bir antibiyotikle altı ila dokuz ay tedavi edilebilirsiniz. Bakterilerin tümüyle öldürüldüğünden emin olmak için tedavi boyunca ilaçları kullanmaya devam etmek önemlidir. İzoniyazit karaciğer fonksiyonlarını olumsuz etkileyebildiğinden bu dönem boyunca karaciğerinizin durumunu takip için doktorunuz laboratuvar testlerinden yararlanabilir.

Aktif tüberküloz
Aktif tüberkülozun her zaman tedavi edilmesi gerekir.  M. tuberculosis tanımlandıktan sonra doktorunuz birkaç ay için birkaç ilacın alınmasını gerektiren bir tedavi programına başlayacaktır. Tedavinin uzunluğu, tedavinin etkinliğini izlemek için kullanılan ARB yayma preparatı ve kültürlerinin sonuçlarına dayanır.

Birkaç hafta sonra sıklıkla hastalık belirtileriniz geçip gidecek olmasına rağmen tüm hastalık boyunca ilaçlarınızı almaya devam etmeniz kritik önem taşımaktadır. Öldürülmesi gereken çok sayıda mikobakteri mevcut olduğundan mikobakterilerin tümüyle ortadan kaldırıldığından emin olunması için tedaviye birkaç ay devam edilir. Tedaviye devam edilmezse tüberküloz nüks edebilir ve bu takdirde tedavi edilmesi zorlaşabilir. Artık ilk tercih edilen ilaçlara daha dirençli olabilir ve bu durumda daha fazla yan etkisi olan ilaçlarla birkaç ay daha tedavi gerektirir.

Sağlık camiası aktif tüberkülozu olanların DGT (doğrudan gözlem tedavisi)'ye katılmasını önermektedir. Bir tıp mensubu gözetiminde her gün veya haftada birkaç gün ilaçlarınızı alırsınız. Bu yöntem hastanın tedaviye uyumunu güçlendirmekte ve tüberküloz nüksettiği için yeniden tedavi edilmeleri gereken hasta sayısını azaltmaktadır.

İlgili Sayfalar


Bu internet sitesinde
Testler: ARB Kültürü, tüberkülin Deri Testi
Hastalıklar:  İnsan İmmünyetersizlik Virüsü (HIV)
Tarama : Süt çocukları,  Çocuklar (2-12 yaş)Ergenler (13-18 yaş), Genç Erişkinler (19-29 yaş), Erişkinler (30-49 yaş), Erişkinler (50 yaş ve üstü)

Başka bir internet sitesinde
CDC National Center for HIV, STD and TB Prevention, Division of Tuberculosis Elimination
American Lung Association
World Health Organization: Tuberculosis

Makalenin kaynakları

DİKKAT : Bu makale burada alıntılanan kaynaklarla birlikte Lab Tests Online Editörler İnceleme Kurulunun  toplu deneyimlerine dayanmaktadır.  Bu makale belli aralıklarla Editörler Kurulu tarafından gözden geçirilmekte olup  inceleme sonucu güncelleştirilebilmektedir. Alıntı yapılan her yeni kaynak listeye eklenecek ve kullanılmış orijinal kaynaklardan ayırt edilecektir.

Thomas, Clayton L., Editor (1997). Taber's Cyclopedic Medical Dictionary. F.A. Davis Company, Philadelphia, PA [18th Edition].

Pagana, Kathleen D. & Pagana, Timothy J. (2001). Mosby's Diagnostic and Laboratory Test Reference 5th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO.

Heimerdinger, M. (2000). Tuberculosis. ACP-ASIM [On-line oturum raporu]. http://www.acponline.org/vas2000/sessions/tb.htm  http://www.acponline.org.

Kirchner, J. (1 Şubat 2000). Do Sputum Smears Positive for AFB Signify Treatment Failure? American Family Physician [On-line dergi]. .http://www.aafp.org/afp/20000201/tips/25.html http://www.aafp.org.

Jerant, A. et.al. (1 Mayıs 2000). Identification and Management of Tuberculosis. American Family Physician [On-line dergi]. .http://www.aafp.org/afp/20000501/2667.html  http://www.aafp.org.

Sadovsky, R. (15 Mayıs 2001 ). Making the Diagnosis of Tuberculosis in Children. American Family Physician [On-line dergi]. .http://www.aafp.org/afp/20010515/tips/9.html http://www.aafp.org.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (Gözden geçirilme tarihi: 13 Ağustos 2002). Frequently Asked Questions, Questions and Answers about TB. National Center for HIV, STD and TB Prevention Division of Tuberculosis Elimination [On-line bilgiler]. .http://www.cdc.gov/nchstp/tb/faqs/qa.htm http://www.cdc.gov.

Tuberculosis. The Merck Manual of Medical Information--Home Edition [On-line bilgiler]. .http://www.merck.com/pubs/mmanual_home/sec17/181.htm http://www.merck.com.

Tan, L.J. (Gözden geçirilme tarihi: 28 Haziran 2000). ATS/CDC Statement Revises Treatment and Testing for Latent TB Infection. American Medical Association [On-line bilgiler]. .http://www.ama-assn.org/ama/pub/article/1865-2125.html http://www.ama-assn.org.

Mazurek, G. & Villarino, M. (Gözden geçirilme tarihi: 18 Aralık 2002 ). Guidelines for Using the QuantiFERON®-TB Test for Diagnosing Latent Mycobacterium tuberculosis Infection. Centers for Disease Control and Prevention Morbidity and Mortality Weekly Report [On-line report]. .http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/di51cha1.htm http://www.cdc.gov.

Centers for Disease Control and Prevention (Gözden geçirilme tarihi: 23 Mart 2002). TB and HIV Coinfection. National Center for HIV, STD and TB Prevention, Division of Tuberculosis Elimination [On-line bilgiler]. .http://www.cdc.gov/nchstp/tb/pubs/TB_HIVcoinfection/default.htm http://www.cdc.gov.

Tuberculosis: Ancient Enemy Present Threat, "I must die": Tuberculosis in History. NAIAD [On-line bilgiler]. .http://www.niaid.nih.gov/newsroom/focuson/tb02/story.htm http://www.niaid.nih.gov.

Tuberculosis (TB). American Lung Association [On-line bilgiler]. .http://www.lungusa.org/diseases/lungtb.html http://www.lungusa.org.

(Ocak 2002 January). American Lung Association® Fact Sheet: Tuberculosis. ALA [On-line bilgiler]. .http://www.lungusa.org/diseases/tbfac.html  http://www.lungusa.org.

(2002 January). American Lung Association® Fact Sheet: Tuberculosis Skin Test. ALA [On-line bilgiler]. .http://www.lungusa.org/diseases/tbskinfac.html through http://www.lungusa.org.

(Ocak 2002 ). American Lung Association® Fact Sheet: Pediatric Tuberculosis. ALA [On-line bilgiler]. .http://www.lungusa.org/diseases/pedtbfac.html http://www.lungusa.org.

NIAID (1 Aralık 1999 tarihinde güncelleştirilmiş). The Global Burden of Tuberculosis. National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institutes of Health [On-line yayın]. .http://www.niaid.nih.gov/publications/blueprint/page2.htm http://www.niaid.nih.gov.

Tuberculin skin test. Hendrick Health System AccessMed [On-line bilgiler]. .http://www.hendrickhealth.org/healthy/00069330.html http://www.hendrickhealth.org.

Tuberculosis. Hendrick Health System AccessMed [On-line bilgiler]. .http://www.hendrickhealth.org/healthy/00069340.html http://www.hendrickhealth.org.

Mycobacteriology, Introduction to the Genus Mycobacteria. Microbiology Public Health for Northern Alberta, Bugs on the Web [On-line bilgiler]. .http://www2.provlab.ab.ca/bugs/mycob/mbintro.htm http://www2.provlab.ab.ca.

Mycobacteriology, Acid-Fast Staining Procedures for Mycobacteria. Microbiology Public Health for Northern Alberta, Bugs on the Web [On-line bilgiler]. .http://www2.provlab.ab.ca/bugs/mycob/afb_stain/afb_tutorial.htm http://www2.provlab.ab.ca.

Hall, G. (2001). Practical Microbiology, Update on Broth Media for the Isolation of Mycobacterium Species. Medscape from Infect Med 18(1):28-30, 2001 [On-line dergi]. .http://www.medscape.com/viewarticle/410131 http://www.medscape.com.

Tuberculin Purified Protein Derivative (Mantoux) Tubersol. Aventis Pasteur Inc. (Swiftwater, PA) [Prospektüs].

(Gözden gteçirme tarihi: 28 Ekim 1996). AccuProbe, Mycobacterium Tuberculosis Complex Culture Identification Test. Gen-Probe [Prospektüs]. .http://www.gen-probe.com/mtd.html http://www.gen-probe.com.

(3 Kasım 2006 ). Notice to Readers: Revised Definition of Extensively Drug-Resistant Tuberculosis. CDC MMWR 55(43);1176 [On-line bilgiler]. .http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5543a4.htm http://www.cdc.gov. İnternete giriş tarihi:10 Aralık 2006.

(Nisan 2006). Tuberculosis: General Information. National Center for HIV, STD, and TB Prevention, Division of Tuberculosis Elimination Fact Sheet [On-line bilgiler]. .http://www.cdc.gov/nchstp/tb/pubs/tbfactsheets/250010.htm through http://www.cdc.gov. İnternete giriş tarihi:10 Aralık 2006.

(Gözden geçirilme tarihi: Mart 2006). Tuberculosis. World Health Organization [On-line bilgiler]. .http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/index.html http://www.who.int. İnternete giriş tarihi:10 Aralık 2006.

(Mart 2006). Tuberculosis. NIAID Fact Sheet [On-line bilgiler]. http://www.niaid.nih.gov/factsheets/tb.htm  http://www.niaid.nih.gov. İnternete giriş tarihi:10 Aralık 2006.

(23 Mart 2006 ). U.S. Tuberculosis cases at an all-time low in 2005, but drug resistance increasing. CDC Media Relations [On-line basın bülteni]. http://www.cdc.gov/od/oc/media/pressrel/fs060323.htm  http://www.cdc.gov. İnternete giriş tarihi:10 Aralık 2006.

(Mart  2006). QuantiFERON-TB Gold Test. National Center for HIV, STD, and TB Prevention, Division of Tuberculosis Elimination Fact Sheet [On-line bilgiler]. at http://www.cdc.gov/nchstp/tb/pubs/tbfactsheets/250103.htm http://www.cdc.gov. İnternete giriş tarihi:10 Aralık 2006.

(2006 April). Diagnosis of Tuberculosis Disease. National Center for HIV, STD, and TB Prevention, Division of Tuberculosis Elimination Fact Sheet [On-line bilgiler]. Available onlien at http://www.cdc.gov/nchstp/tb/pubs/tbfactsheets/250102.htm through http://www.cdc.gov. İnternete giriş tarihi:10 Aralık 2006.

Palomino, J. (21 Nisan 2006). Newer Diagnostics for Tuberculosis and Multi-Drug Resistant Tuberculosis. Medscape from Current Opinion in Pulmonary Medicine 12(3):172-178 [On-line dergi]. http://www.medscape.com/viewarticle/529589 http://www.medscape.com.

Pagana, Kathleen D. & Pagana, Timothy J. (© 2007). Mosby's Diagnostic and Laboratory Test Reference 8th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO. Pp 955-957.

Moore, DAJ et al. Microscopic-Observation Drug-Susceptibility Assay for the Diagnosis of TB. New England Journal of Medicine 2006;355:1539-1550.